グルージャ光

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お申込みフォーム

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注文内容
契約形態
転用記載項目

転用番号：

転用番号の取得はこちらから ※他社光コラボをご利用の方は現状の転用番号を契約先にご確認の上記載をお願いします。
申込者（担当者名）

氏名：

氏名（フリガナ）：

連絡先電話番号：

連絡先メールアドレス：

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契約者

契約者様との続柄：

契約者名・社名

契約者名・社名（フリガナ）：

契約者電話番号：

契約者郵便番号：

契約者住所：

契約者確認
契約者確認
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設置場所情報

設置場所郵便番号：

設置場所住所：

設置場所電話番号：

建物種別
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請求書名義

請求書送付先名：

請求書送付先

請求書送付郵便番号：

請求書送付住所：

開通案内/物品等送付先

開通案内/物品等送付郵便番号：

開通案内/物品等送付住所：

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ご注文内容1（光回線）
ご注文内容2（ひかり電話）
※ひかり電話のプランは様々ございますので、弊社より改めてプランと価格をご案内させていただきます。

回線数：

番号数：

※　回線数は同時に通話やFAXができる数、番号数は登録する電話番号の数です。
例：2回線2番号の場合、1つの電話機が通話中でも、もう1つの電話機やFAXがあれば、同時に通話や通信できます。
※　3回線以上の場合はオフィスプラン契約が必要となり、参考料金との差異が発生いたします。
付加サービス
プロバイダ
合計月額予定金額(税抜)

円

備考

【お申込み時のご注意】

※お申込み内容を担当者が確認しましたら工事日程等についてご案内します。数日経過しても連絡がない場合はお手数おかけしますがお電話 0197-62-7790（運営会社：株式会社コネクト）までお問い合わせください。

※お申込み内容を送信した際には連絡先メールアドレスに申込み内容を自動返信いたします。メールアドレスの入力に誤りがある場合やスマートフォンのキャリアメールをご利用でドメイン指定受信拒否を利用していると返信が確認できないことがありますのでご注意ください。